SURAT
PERNYATAAN IQRAR JATUH TALAQ SATU (1)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan, bahwa saya
berikrar di hadapan istri saya :
Nama
:
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dan
dihadapa saksi-saksi, bahwa pada hari ini …………… tanggal ………… bulan …………………….
tahun …………, saya berikrar menjatuhkan talaq saya satu kepada istri saya, dengan
alasan bahwa rumah tangga kami sudah tidak harmonis lagi dan sudah tidak
sejalan, walaupun sudah mencoba berusaha untuk mempertahankannya, namun tetap
tidak bias dan akhirnya kami sepakat untuk berpisah sebagai jalan satu-satunya
yang bisa diambil, yang mudah-mudahan jalan ini yang terbaik bagi kami.
Selanjutnya
saya serahkan kembali istri saya kepada orang tuanya sambil menunggu proses
berikutnya.
Demikian
Surat Pernyataan Iqrar Talaq Satu ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat wal afiat tanpa ada paksaan dari siapapun.
Bandung,
……………………………
Yang menerima Yang
menyatakan ikrar talaq
…………………………………
……………………………
Saksi-Saksi
1. ( )
2. ( )